Kvalitetshåndbogen | 9.0 | Standarden Kvalitetsorganisation

9.0 Standarden Kvalitetsorganisation

Vær opmærksom på at standarden nedenfor er udarbejdet efter Sundhedsstyrelsens tidligere skabelon. Den vil blive revideret, når de nye standarder offenliggøres i februar 2007.

1. Standard

Sygehuset har en kvalitetsorganisation, der igangsætter og følger kvalitetsudviklingen på alle niveauer.

2. Målgruppe

Standarden er gældende for alle sygehuse.

3. Formål

At fremme kvalitetsudvikling og læring i organisationen, og at kvalitetsudviklingen sker på tværs af organisationen.
Standarden sigter på fortsat udvikling af de organisatoriske forudsætninger for kontinuerlig kvalitetsforbedring af sundhedsydelser med en passende kvalitetsorganisation, strategi og aktørinvolvering.

4. Vejledning

Det anbefales, at sygehuset har etableret en fast og veldefineret kvalitetsorganisation til at fremme forankring, spredning, fremdrift og kontinuitet af kvalitetsforbedringerne i institutionen.
Kvalitetsorganisationen bør være ledelsesforankret og omfatte repræsentanter fra alle organisatoriske niveauer, således at alle faggrupper i institutionen samlet set involveres, herunder også brugere og eksterne samarbejdspartnere.
Inden for kvalitetsorganisationen kan oprettes relevante fora (f.eks. udvalg eller evalueringsgrupper).
Uddannelse af kvalitetsorganisationens medlemmer tilrettelægges lokalt.

Kvalitetsorganisationen kan fremme arbejdet med at monitorere (overvåge), synliggøre, harmonisere og forbedre kvaliteten i den enkelte sundhedsinstitution gennem:

1	Kontinuerlig overvågning og analyse af kvalitetsinformationer fra kvalitetsmodellen mv.
2	Samarbejde med eksterne samarbejdspartnere og tilsvarende institutioner i øvrigt med henblik på inspiration, læring, koordination og harmonisering af retningslinier.
3	Implementering og udvikling af en kvalitetsudviklingsstrategi indeholdende kvalitetsorganisationens sammensætning, opgaver og kompetenceområder, auditplan, indsatsområder på baggrund af audit, samt skitsere kvalitetsudviklingsmetoder på baggrund af indsatsområder.
4	Initiere og vedligeholde lokale retningslinier og fremme sammenhæng med eksterne retningslinier.

5. Målinger

Vurderinger/Indikatorer:

Vurdering af om praksis er svarende til anbefalingerne på området – minimum én gang årligt. Herunder klarlægning af motivationer (begrundelser for/årsager til) for afvigelser.

Vurdering af om følgende foreligger med relevant tidssvarende indhold minimum én gang årligt:

–	Strategi
–	Indsatsområder
–	Procesplan (handlingsplan)
–	Retningslinier for læring fra eksterne kilder, indikatortilbagemeldinger mv.
–	Auditplan
–	Årsrapport

6. Kriterier (Opfyldelsestrin)

Kriterium 1: Kvaliteten af kvalitetsorganisationen følges fortløbende, og der foretages indsamling af data for ovenstående indikatorer og dokumenteret gennemførelse af vurderinger.
Kriterium 2: Der forefindes retningslinier for kvalitetsorganisationen.
Kriterium 3: Retningslinier for kvalitetsorganisationen er implementeret.
Kriterium 4: Der forefindes processer, der sikrer systematisk og fortløbende forbedring af kvalitetsorganisationen.

7. Akkredite-ringsniveau

Tilfredsstillende niveau til opnåelse af akkreditering er til og med niveau 4.